Il sottoscritto autorizza espressamente la Nobis Compagnia di Assicurazioni SpA ad acquisire tutte le informazioni necessarie riguarclanti infermità e /o menomazioni causate da infortunio, sia passate che presenti, a proposito della mia persona, presso medici curanti, ospedali e Aziende Sanitarie Locali e sciogliendo a tal fine gli stessi dal segreto professionale. Autorizzo altresì ad acquisire qualsiasi altra informazione sia necessaria per la gestione del sinistro qui denunciato.

io sottoscritto assicuro che le informazioni da me fornite corrispondo alla verità e sono consapevole del fatto che indicazioni false o non corrispondenti al vero potranno avere come conseguenza la perdita della copertura assicurativa